[if]

США издавна привлекали со всего мира людей разных культур и, что важно, разных вероисповеданий. Я, как и абсолютное большинство моих коллег, имел дело с пациентами и семьями, принадлежавшими к бесчисленному множеству религиозных групп, в самые трудные моменты их жизни. Хотя мы не учитываем этот фактор в должной мере, между религиями действительно существуют различия, влияющие на медицинский уход в конце жизни.

Традиционная христианская вера придает огромное значение концепции покаяния. Христианство не одобряет намеренное сокращение продолжительности жизни, и это было подчеркнуто Верховным судом США, когда он признал неконституционными самоубийства при содействии врачей. Тем не менее христианство “запрещает использование медицины ради всепоглощающего стремления к здоровью и отсрочке смерти”, как четко сформулировал в 1957 году папа Пий XII в своем обращении к Международному конгрессу анестезиологов. В 1995 году разрешение ограничивать или прекращать оказание медицинской помощи при отсутствии надежды на выздоровление было вновь подтверждено папой Иоанном Павлом II.

Учитывая широкий спектр конфессий, называющих себя христианскими – от мормонов и унитариан до католиков, протестантов и православных, – между ними могут существовать важные различия, препятствующие использованию врачами одного стандартного подхода. Даже в рамках отдельных религиозных групп до сих пор не достигнут полный консенсус относительно всех аспектов медицинского ухода в конце жизни, включая допустимость эвтаназии. Скажем, унитарианство, отстаивая право личности на самоопределение, одобряет самоубийство при содействии врача. В заявлении унитарианских церквей, принятом в 1988 году, говорилось об их желании “поддерживать законодательные инициативы, которые обеспечили бы юридическую защиту права пациента на достойную смерть в соответствии с его личным выбором”. На противоположном краю спектра находится православная церковь, которая запрещает любое снижение уровня медицинской помощи вне зависимости от ее эффективности, заявляя, что “всегда существует вероятность врачебной ошибки в оценке состояния больного, непредвиденного исхода болезни и даже чуда”.

Традиционное иудейское право, галаха, подчеркивает, что человеческое тело является собственностью Бога и что люди не должны делать ничего, что наносило бы вред их организму. Это отражено в неприятии самоубийства и эвтаназии в иудаизме. Тем не менее в некоторых крайне тяжелых ситуациях дозволяется пассивная эвтаназия либо путем отмены лечения, либо при использовании болеутоляющих препаратов, которые могут ускорить наступление смерти. Хотя традиционно считалось, что дух – руах – пребывает в дыхании человека, иудейская доктрина уже учла современные определения смерти, включая смерть мозга, впервые введенную в гарвардских критериях. В меньшей степени достигнут консенсус относительно того момента, когда допустим отказ от лечения. Споры идут вокруг термина “гозес”, означающего умирающего человека, находящегося между жизнью и смертью. Одни источники определяют гозеса как кого-то, кто не способен глотать и предположительно умрет в течение четырех дней, а другие называют так человека с неизлечимыми травмами или заболеваниями. Также существуют расхождения, касающиеся вопросов искусственного питания, осуществляемого через зонд или внутривенно. Представители реформистского течения в иудаизме склонны к принятию более самостоятельных решений.

Ислам – самая быстрорастущая мировая религия – продолжает оставаться загадкой, особенно для американцев. Ислам воспринимает себя как продолжателя монотеистических религий, которые процветали на Ближнем Востоке, и является последней из великих религий, зародившихся в этом регионе. Ключевое предписание ислама очевидно из самого его названия, которое буквально означает “подчинение”. Люди были посланы в мир, чтобы доказать свою верность и послушание воле Бога, которая, согласно канонам, была передана им через пророков, включая Моисея, Ноя, Иисуса и, наконец, Мухаммеда.

Современный исламский мир остается крайне набожным. Население семи из десяти наиболее религиозных стран планеты в большинстве своем состоит из мусульман. Тем не менее мусульмане представляют собой очень неоднородную группу, а отсутствие единого религиозного лидера или центральных органов духовной власти способствует поддержанию высокой степени разнообразия. В вопросах, связанных с концом жизни, исламские священнослужители в значительной степени полагаются на мнение лечащих пациента врачей, что отражает патерналистский настрой, присущий большинству мусульманских стран. Возможно, это отчасти связано с тем, что значительная доля таких стран являются развивающимися. Чтобы заполнить вакуум, возникший из-за отсутствия единого центра принятия решений, Организация исламских государств создала ряд комиссий, которые, подобно другим основным религиям, одобрили большинство современных позиций в отношении ухода за больными в конце их жизни, в том числе запрет на эвтаназию и определение смерти мозга.

У мусульман, как и у представителей некоторых других религий, сложились непростые взаимоотношения с болью и страданием. Страдание в исламской традиции считается проверкой, частью испытания, составляющего суть земной жизни. Мусульмане верят, что все происходит по воле Божьей, даже боль, и что Бог посылает человеку физическую боль и душевные страдания, чтобы оценить силу его убеждений. Более того, в исламе существует мнение, что страдания являются частью пути верующего к самосовершенствованию и осознанию ценности близости к Божественному. Некоторые мусульманские авторитеты утверждают, что “страдания в конце жизни могут быть способом очищения от совершенных грехов, чтобы к моменту встречи с Богом человек находился в подходящем состоянии”. Многие мусульмане также верят, что те, кто испытывает страдания в этой жизни, будут избавлены от них в загробном мире. Эти верования составляют основу исламской теодицеи – доказательства доброты и справедливости Бога вопреки существованию в мире зла и боли. Хотя теодицея в определенной степени присутствует во всех основных монотеистических религиях, она особенно важна в исламской традиции. Тем не менее ислам позволяет введение умирающим пациентам обезболивающих препаратов, даже если это ускоряет наступление смерти, при условии, что последнее не является намерением врача.

Индуисты также не придерживаются по подобным вопросам единого мнения. В этой религии отрицается бесповоротность смерти, которая рассматривается скорее как переход – либо к другой жизни, либо на небеса, либо к растворению в Брахме, вездесущей и абсолютной реальности. Поэтому в данном случае акцент делается на качестве смерти, которая может быть либо хорошей, либо плохой, без промежуточных вариантов. Хорошая смерть определяется как та, что случается либо дома, либо – в идеальной ситуации – на берегу реки Ганг. Хорошая смерть настигает человека, в полной мере выполнившего свои мирские обязанности; положительная карма ведет к реинкарнации в лучшем существе, тогда как отрицательная – реализуется в виде понижения статуса. Смерть также считается хорошей, если она обходится без травм и телесных страданий. Поэтому пациенты-индуисты редко настаивают на продолжении реанимации или искусственном жизнеобеспечении – все это предрекает плохую смерть. Снижение уровня медицинского ухода или полный отказ от него являются общепринятыми практиками среди индуистов, особенно учитывая тот факт, что существуют индуистские секты, члены которой постятся до смерти. Однако эвтаназия, в особенности в случае сильной боли или неспособности переносить страдания, не одобряется.

Хотя врачу крайне полезно иметь общее представление о том, какова точка зрения той или иной религии на вопросы конца жизни, ситуацию усложняют многие дополнительные обстоятельства. Степень набожности конкретного пациента, а также его осведомленность о религиозной доктрине влияют на его ожидания в области смерти и умирания. Кроме того, не у всех верующих выстраиваются позитивные отношения с Богом: многие пациенты злятся на Бога, как будто они были несправедливо наказаны, или же чувствуют, что Бог их оставил. Такие негативные религиозные стратегии преодоления могут усиливать страдания и отчаяние неизлечимо больных.